所属模块

□社会实践与社会工作

□文化艺术与身心发展

□创新与创业活动

项目级别

□团支部级  

□分院级

□学校级    

□区市级

□省部级    

□国家级

项目分类

□基本项目

□主要项目

□一般项目

□其他

申报单位

项目负责人

项目开展时间

项目开展地点

参与人数

主要成员（项目主要组织者、参赛选手等）：              人

其他成员（项目其他成员、观众、啦啦队等）：             人

申请学时

主要成员： 学时 ；其他成员： 学时

活动介绍

申报单位

主管部门意见

申报单位主管部门（公章）

                                                  年      月     日

“素质教育成绩单”管理中心意见

审核认定学时数： 学时

认定部门（公章）

                                                   年      月    日